PENERIMA BANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S1
TAHUN ANGGARAN 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : M. ASROFUDDIN ROMDANI
NIP(bagi PNS) :
Tempat/tgl lahir : Jombang, 06 Juli 2010
Madrasah tempat tugas : MA Al Fata
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan menerima bantuan menerima bantuan peningkatan kualifikasi akademik , saya :
1. menggunakan dana bantuan yang saya terima untuk keperluan studi S-1.
2. berkomitmen untuk menempuh studi dengan sebaik baiknya dan menyelesaikannya tepat waktu;
3. tetap aktif menjalankan tugas sebagai Guru RA/ Madrasah dan meningkatkan kinerja untuk meningkatkan hasil belajar peserta didik saya;
4. mengembalikan dana bantuan peningkatan kualifikasi akademik S-1 yang pernah saya terima ke kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai penerima bantuan dimaksud sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh departemen Agama;
demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun . bila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar , saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasir Agung , 22 April 2009
Yang membuat pernyataan,