Nomor : /MTs-AF/VI/2008
Kepala Madrasah Aliayah Al-Fata yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Madrasah : MTs Al - Fata
2. NSM : 212140404048
3. Alamat Madrasah : Jl. Brigjen Slamet Riyadi KM 1
a. Desa : Pasir Agung
b. Kecamatan : Bangun Purba
c. Kabupaten : Rokan Hulu
Dengan ini menerangkan bahwa :
I. Siswa yang identitasnya tercantum dibawah ini adalah benar siswa Madrasah Tsanawiyah tersebut diatas :
a. Nama siswa : M.KHOIRUL ANAM
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. tempat taggal lahir : Pasir Agung , 9 Oktober 1994
d. N I S :
e. kelas/program pilihan : I (satu)
f. Nama orang tua : MUAJI
g. Alamat orang tua : Pasir Agung
2.Sesuai dengan permohonan pindah dari orang tua/wali yang bersangkutan tanggal ………………… ke sekolah sebagai berikut :
a. Nama sekolah : ...................................................................
b. Alamat sekolah : …………………………………………...
c. Alasan : ……………………………………………
3. Keterangan lain :
a. Rapot siswa : Terlampir
b. Kewajiban lainya : Telah dilaksanakan /dipenuhi
Demikian surat
Pasir Agung, 30 Juni 2008
Kepala MTs Al-Fata
B A S Y U N I ,S.Ag
Tembusan :
Kepada YTH Bapak:
1. Kakandepag Kab. Rokan hulu di Pasir pengarayan
2. Kepala Pinas Pendidikan Kab. Rokan Hulu di Pasir pengarayan
3. Kacab Dinas Pendidian kec. Bangun Purba di Bangun Purba
Nomor : /MTs-AF/I/200
Kepala Madrasah Tsanawiyah al-Fata yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Madrasah : Tsanawiyah Al - Fata
2. NSM : 2140404068
3. Alamat Madrasah : Jl. Brigjen Slamet Riyadi KM 1
a. Desa : Pasir Agung
b. Kecamatan : Bangun Purba
c. Kabupaten : Rokan Hulu
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Siswa yang identitasnya tercantum dibawah ini adalah benar siswa Madrasah TanawiyahAl-Fata tersebut diatas :
a. Nama siswa : ……………………………..
b. Jenis kelamin : ……………………………..
c. tempat taggal lahir : ……………………………..
d. N I S : ……………………………..
e. kelas/program pilihan : ……………………………..
f. Nama orang tua : ……………………………..
g. Alamat orang tua : ……………………………..
2. Sesuai dengan permohonan pindah dari orang tua/wali yang bersangkutan tanggal ………… 200
telah mengajukan pindah kesekolah sebagai berikut :
a. Nama sekolah : .............................................
b. alamat sekolah : …………………………….
c. alasan : …………………………….
3. Keterangan lain :
a. Rapot siswa : Terlampir
b. SPP telah dilunasi sampai dengan :
c. kewajiban lainya : Telah dilaksanakan /dipenuhi
Demikian surat
Pasir agung, ……………………. 2007
Kepala MTs Al-Fata
SAFI’I AZIZI, A. Md
Hal : Permohonan Pindah Sekolah Kepada Yth.
Bapak Kepala MTs Al - Fata Pasir Agung
Kecamatan Bangun Purba
Di –
Pasir Agung
Dengan hormat
Kami yang bertanda tangandi bawah ini :
N a m a : MUAJI
Pekerjaan : …………………………
Alamat : Pasir Agung
Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak kami :
N a m a : M.KHOIRUL ANAM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat /Kelas : I(satu)
Jurusan : ………………………….
Kesalah satu Sekolah/ Madrasah ………………………… di ………………………..
…………………………………………………………………………………………
dengan alasan : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat permohonan ini kami buat untuk mendapat penyelesaian dari
bapak dan atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih
Pasir Agung , 30 Juni 2008
Kami yang bermohon
Orang tua/wali