No : / MA/-AF/V/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madreasah Aliyah Al-Fata Pasir Agung Kecamatan Bangun Purba Kabupaten Rokan Hulu dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : UPIK SARIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Agung, 29 – 09 – 1989
Asal Sekolah : MA Al – Fata
Alamat : Desa PAsir Agung, Kec. Bangun Purba.
Adalah Benar Siswa pada Madrasah Aliyah Al-Fata Pasir Agung dan selama dalam asuhan dan pembinaan kami , yang bersangkutan : BERKELAKUKAN BAIK.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : PAsir Agung
Pada Tanggal : 27 Mei 2010
K E P A L A
M A H F U D , S.Ag