Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan/ Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………..
Sebagai Pelaksana dalam ……………………………………………………….. sebutkan jenis kegiatan/ pekerjaan yang dilaksanakan Penyelenggaraan Ujian Nasional, dengan ini menyatakan bahwa saya :
- Menyadari hakekat dan keberhasilan Penyelenggaraan Ujian Nasional sebagai tugas negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
- Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
- Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya lakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/ hukum yang berlaku.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada Tanggal : ………………………
Yang membuat pernyataan,
( )